電子カルテ

当院の電子カルテ Electoric Health Record

当院では開業時から使用していたレセコン一体型の電子カルテをORCA連動型の電子カルテREMORA(FINDEX社)に乗り替えました。
乗り替えは体力と知力のいる作業です。

REMORA特徴 

病名をワープロで入力すると、コードを自動でふってくれる。
例) 右前腕打撲傷 右+前腕+打撲傷(ZZZ2056+ZZZ1065+9249021)
コードがふれないものは編のマークがつきワープロ病名を登録します。

当院ではAmivoiceとATOKの単語登録機能を利用して病名を入力しています。
例えば右環指末節骨骨折ではm41(mが末節骨骨折、4が環指、1が右を示す)で入力可能となります。

Claio(画像表示ソフト)やDocumake(文書作成ソフト)といった周辺ソフトも充実している。

複数の端末から同一カルテの閲覧と記入が可能である。

カルテを開くと自動でPACSの画像が表示される。
キーボードショートカットが使える。
全てではありませんが、F1からF12、Ctrl+F1からCtrl+F12、Alt+F1からAlt+F12などにコマンドが登録可能です。

画面レイアウトがカスタマイズ可能である。
端末やユーザごとにレイアウトを変更できます。診察室の端末では処方一覧や検査データ画面がカルテと一緒に閲覧できるように設定してあります。
診察室では4kモニターを使用していますが、他社では表示領域が1980*1080固定などといううのも多いようです。

電子カルテのデメリット

一般的な診察室の配置では、医師の目線が電子カルテに移ると患者さんから目線が離れてしまう。
これを解決するには今までの紙カルテのように、液晶ペンタブレットを患者さんとの間に置くように配置すれば良いのですが、そうすると言葉を入力するときのキーボードの配置が難しくなるといったことがあります。もちろん手書きをうたい文句にした電子カルテもありますが、今度は電子カルテのメリットである誰が書いた文字でも読めるということが困難になります。
これらの解決のために、液晶ペンタブレットにキーボードを付けるか、スクリーンキーボードを進化させることが望まれます。

電子カルテに期待すること

・血液検査や、レントゲン撮影の時期を教えてくれる。可能な電子カルテはあります。
薬剤禁忌などを警告してくれる。*1
・電子カルテでは、マウスで一つ違う薬をクリックしてしまうことがありますが、病名との整合性が無い場合は警告してくれる機能。*2
・クリック数が少ない、マウスの移動距離が短い、右クリックを使える、ショートカットキーを自分で変更できる。忙しい外来の時は1クリックでも少なく、マウスの移動も少しでも短い方が良いのです。その辺をプログラマーがわかっていないことが多いのです。*3
・家族カルテがすぐに開ける。*4
・複数のカルテを同時に開ける。*5
・同一のカルテを2カ所以上で開ける*6。
・納得のいく価格であること。ソフトのみ提供で、5年ごとの更新手数料がない。
メーカーが乱立しているのは、ある程度のユーザーを囲えば成立するビジネスモデルである、逆を言えば価格設定を高くしているので経営がなりたっていると言うことです。
・現状では特に紹介状の宛先管理が不十分なものが多い印象です。
・電子カルテユーザーの生の声が聞こえてこない。下記は貴重なサイトです。
クリマグ〜知りたかったクリニックIT活用術を徹底紹介〜

・閉院時などは無料でカルテの参照ができること。メーカーによっては参照だけでも有料という噂もあります。
あるいは電子カルテデータをユーザーに出力して渡してくれること。

以上いろいろ書きましたが、シンプルでサクサク動き、安定性のあるものが一番かもしれませんが。
*1、*2、*3、*4、*5、*6可能な電子カルテあり。

整形外科電子カルテの特徴

・整形外科では左右や部位のついた病名が多い。眼科ではせいぜい左右ですが、例 右前腕筋膜炎、右第2中足骨基部骨折、これをいちいち入れていたら日が暮れます。
・レントゲンの撮影部位が多い。よって指示も多い。内科などでは胸部単純レントゲンのみなのが、右手関節4R 舟状骨中心など指示内容も多いです。
・注射も多い、関節内注射、滑液包注射、腱鞘内注射、腱鞘周囲注射、トリガーポイント注射など、また部位も左右の膝やCM関節など部位の記載も必要
・自賠責や労災保険と言った、四肢加算などのある健康保険と別のものがある。しかも来院時は健康保険で受け付けしたものが通勤労災や職場内でのケガで労災に切り替わるケースも多い。電子カルテによってはカルテが全く別で作り治すものもありますが、一括保険変更ボタンで簡単にできる会社もあるようです。

各メーカーともどうしても内科診療所(数が多い)をターゲットにするので数の少ない整形外科診療所はおざなりな印象です。

その他

インターネットにつながっているため、その場でネット情報も確認できます。(もちろんアンチウイルスソフト導入済みです。)

Pacs Picture Archiving and Communication Systems


PacsPlusに続きSonic DICOM PACS MDも導入いたしました。
特徴はWebブラウザベースのビューアで、表示するパソコンにソフトをインストールする必要がありません。
またソフトウエア単体での発売のため、価格もリーズナブルでかつソフトとして薬事も承認済です。
レントゲン画像の他に、エコー装置2台からの画像や他院からのCT、MRI画像を保存しております。
filemakerからボタン一つで画像が表示され、画像容量が増えれば自分でHDDの変更が可能です。

小道具

IP messenger
院内LANで画像や文書のやりとりに使っています。

電子カルテ乗り替え

乗り替えに使ったソフト
お~瑠璃ね~む(旧電子カルテの書類、患部のスナップ写真、レントゲン画像をClaioに取り込むためにリネームソフトとして使用)、Ralpha Image Resizer(旧電子カルテにて必要以上に大きかった書類をリサイズ)、MasterSeeker(Windowsの検索ソフトは遅いので)

今思えばあまり必要でなかったこと

お薬手帳の画像(古いものはほとんど見ない)、3年以上前の血液検査結果(3年以内のものは検査会社よりデータ提供して頂き新しい電子カルテに取り込めました)

失敗したこと

リネームソフトは複雑になると一発でファイル名が変換できません。そこで数回に分けて行うのですが、違う患者IDになってしまったことに気づかずClaioに取り込んでしまった。
参考 C_0000017992_A_000_20151116_1657450.jpgを017992_薬情_20151116_001.jpgなど

大変だったこと

再診のDo処方ができないのが大変。レセプト電算データには処方の用法(1日3回 毎食後など)が入っていないため、使っていた薬剤名がわかっても用法がわからず旧電子カルテを開かざるを得ない。これに時間がかかります。

電子カルテの記事については現在も移行中で、ようやく過去2年分くらいが済みました。完全な手作業です。

整形外科外来の流れと電子カルテ

初診
問診→所見入力→レントゲン指示→レントゲン説明、生活指導→投薬・注射・血液検査→リハビリ指示、次回受診指示
再診
経過を問診→所見入力→生活指導→投薬・注射・血液検査→次回受診指示

初診でレントゲン撮影時ある程度診断予測がつくものは、レントゲンの撮影部位入力と同時に病名及びレントゲン所見入力は可能になります。
回数制限のある注射は、セットから注射の回数をセットしたものを選択します。それで、カルテに注射名と回数が入力されます。
リハビリ指示の内容をセットから選択するときに、当院は物療ですので消炎鎮痛処置を算定するようにしておきます。
橈骨遠位端骨折で徒手整復が必要な例では、骨折非観血的整復術・ギプスシーネ・整復後レントゲン・病名・投薬などをある程度セット作成しておきます。

紙カルテの良さ

停電時も閲覧可能。
患者さんと一緒に、診察室から処置室ベットへ移動可能。
紹介状、検査記録、家族歴などの閲覧が電子カルテよりも早い。
パソコン画面が必要ないので、患者さんと向き合える。
パソコン画面を見ないので目が疲れない。
カルテの厚さ自体が一つの情報になっている。
記入した文字の筆圧などで、記入時の情景が蘇る。

医療法人桐の葉会 深沢整形外科
TEL 027-220-5277