レセプトの原審査と保険者再審査の違い

医療機関から提出されたレセプトを、支払基金や国保連合会の審査委員が最初に審査することを原審査といいます。原審査で病名の不備や診療内容に疑義が生じた場合には、査定または返戻となることがあります。

返戻された場合は、返戻理由に対応してレセプトを訂正し、再請求することができます。診療録などに医学的根拠があれば、病名の追加や変更も可能です。

一方、原審査を終えたレセプトが保険者に送られ、保険者が審査結果や診療内容に疑義を持った場合には、支払基金や国保連合会に再審査請求が行われます。これを保険者再審査といいます。保険者再審査では、原審どおりとなることが多いですが、レセプトの記載内容だけでは判断できない場合には、医療機関に症状詳記などの照会が行われることがあります。

この症状詳記照会では、回答書に診療録に基づく症状、検査所見、診断や治療経過を記載することはできますが、すでに提出されたレセプトの傷病名欄そのものを追加・変更することはできません。したがって、原請求の段階で必要な病名を漏れなく記載しておくことが重要です。