交通事故の診療では、加害者側の任意保険会社から、
「治療費は当社が一括対応します」
と連絡があり、患者さんから窓口負担を受けずに診療を開始することがあります。
ところが、翌日や数日後になって、
「やはり一括対応はしません。これまでの治療費も患者本人から受け取ってください」
と言われることがあります。
医療機関としては、「いったん支払うと言ったのに、後から過去に遡って撤回するのか」と納得しにくいところです。
そもそも「一括払い」とは
自賠責保険と任意保険は本来別々の制度です。
しかし、被害者がそれぞれに請求するのは煩雑なため、任意保険会社が自賠責保険分も含めて賠償金を一括して支払う仕組みが設けられています。
国土交通省も、一括払制度について、任意保険会社が被保険者に対して支払責任を負う限度において、加害者に代わって自賠責保険金を含めて支払う制度と説明しています。
患者さんにとっては便利な制度ですが、医療機関から見ると、法律で保障された医療費支払制度ではありません。
保険会社に医療機関への直接支払義務があるわけではない
この点について重要なのが、大阪高等裁判所平成元年5月12日判決です。
この判決では、いわゆる一括払いについて、保険会社が被害者の便宜のために治療費を立替払いする事実上の取扱いであり、通常の一括払いのやり取りだけで、
「保険会社に医療機関への治療費一般の独立した支払義務が当然に生じるわけではない」
と判断されています。
ただし、この判決は、被害者が事故翌日に死亡し、治療費額について別途和解や合意も存在した、かなり特殊な事案です。そのため、この判決から、
「保険会社はいったん一括払いを了承した後でも、既に診療した分まで自由に遡って撤回できる」
とまで一般化するのは慎重であるべきでしょう。
医療機関から見れば、
「一括対応すると言われた以上、将来にわたって必ず最後まで保険会社へ請求できる」
とは限りません。一方で、保険会社が具体的に支払いを約束し、その連絡を信頼して医療機関が患者本人から治療費を徴収しなかった既診療分についてまで、当然に何の問題もなく遡及撤回できると、この判決が示したわけでもありません。
したがって、一括払いは医療機関に法定の直接請求権を与える制度ではない、という点は押さえつつも、実際の支払義務の有無は、保険会社との具体的なやり取りや約束の内容も含めて個別に考える必要があります。
最終的な診療契約上の支払義務は原則として患者さんにありますが、任意保険会社がどこまで直接支払義務を負うかは、一括払いの連絡内容だけで一律に決まるものではありません。
では、翌日に一括対応を撤回されたらどうするか
法的には、保険会社が一括対応を中止できないとは言い切れません。
しかし、
「昨日は支払うと言ったので患者さんから治療費を受け取らなかった。ところが翌日になって、昨日分も含めて患者から取ってほしい」
という対応は、医療機関としては非常に困ります。
もし最初から一括対応をしないと分かっていれば、その日の診療費を患者さんから受け取ることができたからです。
したがって、このような場合には、
「一括対応をすると連絡を受けたため、当院はそれを前提に患者本人から治療費を徴収しなかった。少なくとも既に診療した分について、遡って患者本人へ請求するよう求められるのは困る」
と保険会社へ説明し、まずは既診療分について支払いを求めるのが実務的だと思います。
ただし、それを保険会社に法的に強制できるかどうかは別問題です。
一括払いは突然終了することがある
一括払いは、将来にわたる治療費支払いを保証する制度ではありません。
事故との因果関係、治療の必要性、症状固定、過失関係などについて保険会社が疑問を持てば、途中で一括対応を終了することがあります。
国土交通省も、一括払いを解除して被害者自身が自賠責保険へ直接請求することが可能であると案内しています。既に任意保険会社が支払った治療費等は、その後の自賠責請求額から控除されます。
したがって、医療機関としては、
「現在一括対応中だから、今後も必ず保険会社が払う」
とは考えない方が安全です。
一括対応中止後はどうするか
保険会社が一括払いを終了した後も治療を続ける場合、選択肢はいくつかあります。
患者本人がいったん医療費を支払い、後から加害者側へ請求する方法があります。
また、自賠責保険については、被害者が直接請求する「被害者請求」が可能です。総損害額が確定する前でも、患者が医療機関へ治療費を支払った都度、自賠責保険会社へ請求できます。
健康保険を利用できる事故であれば、その後の診療を健康保険に切り替えることも選択肢になります。
一括払いを受ける医療機関側にもリスクがある
一括払いは患者さんにとって便利です。
しかし医療機関側から見ると、
患者さんからその場で治療費を受け取らず、
後日、第三者である保険会社から支払ってもらう
という仕組みです。
しかも、その保険会社に医療機関への一般的な直接支払義務があるわけではありません。
そのため、一括払いを受け入れるということは、医療機関側が一定の未収金リスクを負うことでもあります。
この点は忘れない方がよいと思います。
「昨日は払うと言ったのだから払え」はどこまで通るか
常識的には、
「詳細を調査する前に一括対応すると連絡し、その連絡を信頼して医療機関が診療したのだから、少なくとも既診療分については保険会社側で責任を持ってほしい」
という主張には十分理由があります。
一方、平成元年大阪高裁判決を前提にすると、一括対応の連絡だけで医療機関に独立した保険会社への支払請求権が当然に発生するとまでは言えません。
したがって、
「非常識だから当然法的に請求できる」
というところまでは言わず、
「実務上、まず強く説明・抗議する。ただし最終的には患者への請求になる可能性もある」
と理解しておく方が現実的です。
個別事案は三者協議会などで共有する意味がある
この種の問題は、一医療機関と一担当者だけのやり取りにしてしまうと、同じことが繰り返されます。
医師会、損保、関係団体による協議の場がある地域では、
一度受諾した一括対応を遡って撤回した事例
患者の意向によらない転院誘導
健康保険利用を事実上強く求めた事例
などを具体的に共有する意味があります。
個別の未収金問題というより、交通事故診療における運用上の問題として扱う方が有効な場合があります。
まとめ
任意保険会社の一括払い制度は、患者さんの利便性を高める有用な制度ですが、医療機関に対する法定の直接支払制度ではありません。
平成元年大阪高裁判決でも、一括払いの合意だけで保険会社に医療機関への治療費一般の支払義務が生じるものではないとされています。
そのため、一括対応が途中で終了すれば、医療機関が患者本人へ治療費を請求せざるを得ない場合があります。
しかし、
「一括対応します」と連絡して患者から治療費を徴収させなかった後に、その既診療分まで遡って撤回する
という対応については、医療機関として異議を申し入れることには十分理由があります。
一括払いは便利ですが、医療機関にとっては「保険会社が最後まで必ず払う制度ではない」ことを理解したうえで利用する必要があります。
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