整形外科では、ロキソプロフェンなどの非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）を処方する際に、胃薬を併用することがあります。
このように、主となる薬剤の副作用を軽減する目的で補助的に使用する薬剤を「佐薬（さやく）」と呼ぶことがあります。
しかし、鎮痛薬を処方すれば、胃薬も無条件に保険で認められるのでしょうか。
特に労災保険では、鎮痛薬に対する胃薬の併用について、健康保険以上に慎重な判断が必要になることがあります。
今回は、NSAIDsやアセトアミノフェンに対する胃薬の併用、H2受容体拮抗薬の取扱い、胃疾患の病名の必要性について考えてみます。
1．佐薬とは何か
佐薬とは、本来、漢方医学で用いられる用語です。
漢方薬を構成する生薬には、君薬・臣薬・佐薬・使薬という役割があり、佐薬は主薬の作用を補助したり、副作用を軽減したりする役割を担います。
日本の保険診療では、主となる薬剤の副作用を防止・軽減するために併用する薬剤についても、慣用的に「佐薬」という言葉が使われることがあります。
整形外科では、NSAIDsに併用する胃粘膜保護薬や胃酸分泌抑制薬などが代表例です。
ただし、佐薬という名称が付けば、すべて保険で認められるわけではありません。
実際の算定では、併用する医学的必要性、薬剤の効能・効果、患者の病態などが問題になります。
2．NSAIDsに対する胃薬の併用
ロキソプロフェン、ジクロフェナク、ナプロキセンなどのNSAIDsは、胃粘膜障害や消化性潰瘍を引き起こすことがあります。
これは、プロスタグランジンの産生が抑制され、胃粘膜の防御機構が低下することなどによります。
したがって、NSAIDsを服用する患者に胃薬を併用することには、医学的な合理性があります。
しかし、すべての患者に予防的な胃薬が必要というわけではありません。
特に、消化性潰瘍の既往、高齢、抗血栓薬やステロイドの併用など、消化管障害の危険因子がある患者では、胃粘膜保護の必要性が高くなります。
一方、若年で消化管障害の危険因子がない患者に、NSAIDsを数日間処方するだけであれば、胃薬を必ず併用する必要があるとはいえません。
3．H2ブロッカーは佐薬として認められるのか
H2受容体拮抗薬には、ファモチジンなどがあります。
胃酸分泌を抑制する薬剤で、胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃炎などに使用されます。
では、NSAIDsにファモチジンを併用した場合、佐薬として認められるのでしょうか。
ここで区別する必要があるのは、医学的な有効性と保険適用です。
H2ブロッカーにはNSAIDsによる消化管障害を軽減する作用が期待できますが、すべてのH2ブロッカーに「NSAIDsによる胃潰瘍の予防」という効能・効果が承認されているわけではありません。
また、通常用量のH2ブロッカーは、NSAIDsによる十二指腸潰瘍の予防には一定の効果がある一方、胃潰瘍の予防効果は十分とはいえず、高用量が必要とされる場合があります。
NSAIDsによる消化性潰瘍の予防では、一般にプロトンポンプ阻害薬（PPI）の方が確実な効果を期待できます。
したがって、ファモチジンをNSAIDsの佐薬として処方する場合でも、薬剤の承認効能・効果や患者の病態を確認する必要があります。
4．胃薬を処方するには胃炎などの病名が必要なのか
これは、実際の保険診療で問題になる点です。
例えば、腰痛に対してロキソプロフェンを処方し、胃薬としてファモチジンを併用した場合です。
このとき、腰痛という病名だけでファモチジンの処方が認められるのでしょうか。
ファモチジンには胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃炎などの承認適応があります。
そのため、実際に胃炎などが存在し、その治療として処方するのであれば、該当する病名を記載することになります。
しかし、胃炎が存在しないのに、胃薬を処方するためだけに「胃炎」という病名を付けることは適切ではありません。
一方、NSAIDsの副作用防止を目的とする佐薬については、主薬との関係から審査上認められる場合があります。
したがって、すべての佐薬について独立した胃疾患の病名が必須というわけでもありません。
重要なのは、胃薬を使用する理由が診療録から説明できることです。
5．アセトアミノフェンに胃薬は必要なのか
アセトアミノフェンは、NSAIDsとは作用機序が異なる解熱鎮痛薬です。
通常の治療用量では、NSAIDsに比べて胃粘膜障害の危険性が低いとされています。
したがって、アセトアミノフェンを処方する際に、NSAIDsと同じように胃薬を併用する必要性は一般に高くありません。
例えば、骨折後の疼痛に対してアセトアミノフェンを処方し、胃薬としてファモチジンを併用した場合です。
胃炎や消化性潰瘍などの別の病態が存在しなければ、ファモチジンを併用する医学的根拠は乏しいと考えられます。
アセトアミノフェンに対する胃薬の一律の併用は、佐薬として認められにくい可能性があります。
ただし、アセトアミノフェンにも消化器症状などの副作用が全くないわけではありません。患者の病態に応じた個別の判断は必要です。
6．労災保険では佐薬はどこまで認められるのか
労災保険では、業務上または通勤による傷病の治療に必要な医療が給付の対象となります。
そのため、鎮痛薬の副作用を防止するための胃薬についても、必要性が認められれば給付の対象となる余地があります。
しかし、労災保険では、胃薬が労災傷病の治療とどのような関係にあるのかが問題になります。
例えば、労災による腰痛に対してNSAIDsを処方し、消化管障害を防止する目的で胃薬を併用する場合です。
NSAIDsの副作用対策として合理的な処方であれば、佐薬として説明できると考えられます。
一方、アセトアミノフェンに対して、特に胃疾患や消化器症状がないにもかかわらず、習慣的に胃薬を併用する場合はどうでしょうか。
アセトアミノフェンはNSAIDsと比較して胃粘膜障害の危険性が低いため、胃薬の必要性を説明することが難しくなります。
したがって、労災保険では、アセトアミノフェンに対する胃薬の予防的併用は、特に慎重に判断すべきだと思います。
ただし、労災保険においてアセトアミノフェンへの胃薬併用を一律に禁止する全国共通の規定があることまでは確認できていません。
7．労災で胃炎の病名を付ければ認められるのか
では、労災患者に胃薬を処方する場合、「胃炎」という病名を付ければよいのでしょうか。
そう単純ではありません。
例えば、労災による骨折の治療中に、NSAIDsの服用によって胃炎が生じた場合です。
薬剤による胃粘膜障害が実際に生じているのであれば、その治療として胃薬を使用する医学的必要性があります。
一方、労災とは無関係にもともと存在していた慢性胃炎については、原則として労災傷病とは区別して考える必要があります。
また、胃炎がないにもかかわらず、胃薬を処方するためだけに胃炎という病名を付けることも適切ではありません。
つまり、病名を付ければ認められるのではなく、労災傷病との関連性と薬剤の必要性が重要なのです。
8．NSAIDsと胃薬の組み合わせをどう考えるか
整形外科でよく使用する鎮痛薬について、胃薬併用の考え方を整理すると、次のようになります。
| 鎮痛薬 | 胃薬併用の医学的必要性 | 労災での考え方 |
|---|---|---|
| ロキソプロフェン | 消化管障害の危険因子があれば高い | 佐薬として説明しやすい |
| ジクロフェナク | 消化管障害に注意が必要 | 佐薬として説明しやすい |
| ナプロキセン | 消化管障害に注意が必要 | 佐薬として説明しやすい |
| セレコキシブ | 非選択的NSAIDsより消化管障害が少ない | 危険因子に応じて判断 |
| アセトアミノフェン | 通常は低い | 一律の併用は説明しにくい |
ただし、これは医学的必要性を中心とした整理であり、個々の薬剤の保険適用や審査上の取扱いを保証するものではありません。
9．佐薬は必要な患者に処方するもの
胃薬は、鎮痛薬と必ずセットで処方するものではありません。
NSAIDsを処方する場合でも、胃薬が必要かどうかは、患者の年齢、消化性潰瘍の既往、併用薬、投与期間などによって異なります。
また、胃薬そのものにも副作用があります。
特にPPIを長期間使用する場合には、継続の必要性を定期的に検討することが望まれます。
佐薬は、主薬を処方したから自動的に追加するものではなく、患者ごとに必要性を判断して処方すべきものです。
まとめ
鎮痛薬に併用する胃薬は、佐薬として保険診療上認められる場合があります。
特にNSAIDsでは、消化管障害を起こす可能性があるため、胃薬を併用する医学的合理性があります。
しかし、すべてのNSAIDs処方に胃薬が必要なわけではありません。
また、H2ブロッカーについては、医学的な予防効果と承認された効能・効果を区別して考える必要があります。
一方、アセトアミノフェンはNSAIDsと比較して胃粘膜障害の危険性が低いため、胃薬を一律に併用する必要性は乏しいと考えられます。
労災保険では、特に労災傷病の治療との関連性が重要です。
「鎮痛薬には胃薬を付けておけばよい」という考え方ではなく、なぜその胃薬が必要なのかを説明できる処方が望ましいと思います。
本稿は公開されている令和8年度診療報酬点数表等をもとにした解説です。個々の症例の算定可否は、実際の手技内容や審査上の取扱いによって判断されます。
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