交通事故でケガをすると、加害者側の任意保険会社から、
「治療費は当社で一括対応します」
と言われることがあります。
一括払いになれば、患者さんは原則として医療機関の窓口で治療費を立て替える必要がなく、任意保険会社が自賠責保険分も含めて医療機関へ支払います。
患者さんにとって便利な制度ですが、
「一括払いは必ず受けた方がよいのでしょうか」
という疑問があります。
結論からいうと、多くの場合、一括払いは便利なので利用して問題ありません。しかし、事故の状況や保険会社との関係によっては、一括払いにせず自賠責へ直接被害者請求することを検討してよい場合があります。
一括払いとは何か
本来、自賠責保険と任意保険は別々の保険です。
自賠責保険は被害者救済を目的とする強制保険で、傷害の場合は被害者1人につき120万円が限度です。この120万円には、治療費だけでなく、休業損害、慰謝料、通院交通費なども含まれます。
任意保険の「一括払い」では、任意保険会社が自賠責から支払われる部分も含めて先に支払い、後から自賠責保険会社と精算します。国土交通省も、被害者救済の迅速化を目的とした仕組みとして説明しています。
一括払いの最大の利点は患者さんが治療費を立て替えなくてよいこと
患者さんにとって一番大きな利点はこれでしょう。
医療機関が一括払いを受け入れれば、通常、患者さんは治療のたびに高額な治療費を立て替える必要がありません。
また、診断書、診療報酬明細書などのやり取りも任意保険会社と医療機関の間で行われるため、患者さん自身の事務負担も少なくなります。
したがって、
事故態様に争いがなく、
保険会社が一括対応を認め、
治療についても特に問題なく対応している
のであれば、あえて一括払いを断るメリットは通常それほど大きくありません。
被害者に過失があっても自賠責はすぐには減額されない
ここで、自賠責と通常の損害賠償との大きな違いがあります。
一般の損害賠償では、被害者にも過失があれば、その割合に応じて過失相殺されます。
しかし自賠責保険では、被害者保護の観点から、被害者の過失が70％未満なら傷害部分は減額されません。70％以上の場合には傷害について20％の重過失減額が行われます。
たとえば被害者の過失が60％でも、自賠責では通常の民事損害賠償のように60％を差し引くわけではありません。
このため、
「それなら任意一括にしないで、自賠責へ直接請求した方が得なのでは？」
と思うかもしれません。
一括払いを選んでも自賠責分が失われるわけではない
ここは重要です。
一括払いについて国土交通省の通知では、
「一括払額は自賠責保険の支払限度額内では、自賠責保険の支払基準による積算額を下回らない」
こととされています。
つまり、被害者過失が60％だからといって、
「民事上は加害者40％だから、一括払いでは40％しか払わない」
という扱いにはならないのが原則です。
たとえば総損害額200万円、被害者過失50％という例でも、自賠責では120万円が支払われ、過失相殺後の民事上の損害額100万円を上回る場合があります。日本損害保険協会も、このような具体例を示しています。
したがって、
「過失が大きいから、一括払いを受けると自賠責より損をする」
と一律に考えるのは正しくありません。
では、どんな場合に一括払いにしないことを検討するのか
一括払いは便利ですが、あくまで任意保険会社によるサービスです。
次のような場合には、自賠責の被害者請求を検討する意味があります。
1．任意保険会社が一括払いを認めない場合
これは選択の余地がありません。
加害者が任意保険に加入していない、責任関係に争いがある、被害者側の過失が非常に大きいなどの理由で、任意保険会社が一括対応をしないことがあります。
その場合でも、相手方に自賠責上の責任があれば、被害者は加害車両の自賠責保険会社へ直接請求できます。
2．一括払いを途中で打ち切られた場合
任意保険会社から、
「今月で一括対応を終了します」
と言われても、それだけで自賠責に対する請求権が消えるわけではありません。
まだ自賠責の支払限度額が残っており、事故との因果関係や治療の必要性が認められるのであれば、自賠責へ被害者請求する方法があります。
医療機関が患者から委任を受けて治療費を請求する「受任請求」も、このような場合の選択肢になります。
3．保険会社と治療の必要性について意見が合わない場合
任意保険会社は、一括払いを将来にわたって保証しているわけではありません。
治療期間が長い、症状が軽い、事故との因果関係に疑問があるなどとして、一括払いを終了することがあります。
しかし、保険会社が一括払いを終了したことと、医学的に治療が不要になったことは同じではありません。
患者さん自身が治療継続を希望し、医師も医学的必要性を認めるのであれば、一括払いから離れて健康保険や自賠責被害者請求など別の方法を検討することになります。
4．保険会社から健康保険の使用を強く求められ、患者さんが納得していない場合
交通事故でも健康保険を使うことはできます。
しかし、
「保険会社がそう言ったから健康保険を使わなければならない」
というものではありません。
患者さんが自由診療での自賠責請求を希望し、医療機関も対応可能であれば、一括払いを利用せず、自賠責への被害者請求や受任請求を選択する余地があります。
5．任意保険会社の提示内容に疑問があり、自賠責の判断を直接受けたい場合
自賠責の被害者請求では、加害者側任意保険会社を介さず、加害車両の自賠責保険会社へ直接請求します。
したがって、事故との因果関係や後遺障害等級などについて、任意保険会社の事前判断を介さず自賠責の正式な判断を求めたい場合に利用されることがあります。
特に後遺障害では、「事前認定」ではなく被害者請求を選ぶ理由としてよく問題になります。
過失割合が大きい場合はどう考えるか
被害者の過失が大きい事故は少し複雑です。
自賠責では、被害者の過失が70％未満なら減額されません。70％以上100％未満でも、傷害については20％減額にとどまります。100％の無責事故では自賠責の対象になりません。
そのため、自賠責は通常の民事上の過失相殺より被害者に有利になる場合があります。
ただし、先ほど説明したように、任意一括の場合でも自賠責限度額内では自賠責支払基準による額を下回らないことになっています。
したがって、
「過失割合が大きい＝一括払いを断った方がよい」
ではありません。
むしろ、
「自賠責からいくら支払われるのか」
「任意保険部分はいくらになるのか」
「治療費・慰謝料・休業損害を合わせて120万円を超えるのか」
を確認する方が重要です。
120万円を超えそうな場合は注意
自賠責の傷害限度額120万円には、治療費だけでなく慰謝料や休業損害も含まれます。
たとえば治療費に100万円使えば、自賠責枠として残るのは原則20万円です。
それを超える損害については、加害者本人や任意保険から賠償を受けることになります。
被害者側にも相当の過失がある場合、120万円を超えた部分には通常の過失相殺が大きく影響します。
したがって、治療費が120万円近くまで膨らむような事故では、
「一括払いか被害者請求か」
だけではなく、治療費、休業損害、慰謝料を含めた損害全体で考える必要があります。
一括払いを断れば有利になるわけではない
一括払いは、自賠責とは別の新しい保険ではありません。
任意保険会社が自賠責分を立て替え、一つの窓口で処理しているだけです。
したがって、
「一括払いを断れば賠償金が増える」
「被害者請求なら必ず有利になる」
ということではありません。
むしろ一括払いを断れば、患者さん自身で書類を用意し、自賠責へ請求しなければならず、事務負担は増えます。
医療機関としてはどちらを勧めるのか
医療機関としては、賠償額について患者さんの代理判断をする立場ではありません。
通常は、
「一括払いなら窓口負担がなく、手続きも簡単です」
という制度上の利点を説明すれば十分でしょう。
一方、一括払いが拒否・終了された場合には、
「自賠責への被害者請求という方法もあります」
と説明することはできます。
また、医療機関が患者から委任を受け、自院の治療費について自賠責へ直接請求する「受任請求」という方法もあります。
まとめ
交通事故では、任意保険会社の一括払いを受けると、患者さん自身が治療費を立て替える必要がなく、手続きも簡単になります。
そのため、事故態様や治療について特に争いがなく、一括対応が円滑に行われているのであれば、通常は利用しやすい制度です。
一方、
一括払いを拒否された
途中で一括払いを打ち切られた
治療の必要性について保険会社と意見が合わない
健康保険の使用をめぐって折り合わない
自賠責へ直接請求して正式な判断を受けたい
などの場合には、一括払いに頼らず、自賠責の被害者請求を検討する意味があります。
ただし、被害者の過失が大きいという理由だけで「一括払いを断った方が得」とは限りません。
一括払いでも、自賠責の支払限度額内については、自賠責支払基準による積算額を下回らないこととされています。
一括払いは「受けるか、受けないか」だけで判断するのではなく、事故状況、過失割合、自賠責の残額、治療費、慰謝料・休業損害などを含めて考える必要があります。
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